「サービス提供記録(実績記録表）」：障害福祉サービスの参考様式・テンプレートのリンク・ダウンロードはこちら！

2024年2月22日2024年12月12日

参考様式

厚生労働省　令和6年3月29日更新
参考URL：mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite

対象	実績記録票	記載例
居宅介護重度訪問介護行動援護同行援護重度包括短期入所生活介護施設入所支援自立訓練(機能訓練) 自立訓練(生活訓練) 宿泊型自立訓練就労移行支援就労継続支援就労定着支援共同生活援助自立生活援助地域移行支援地域定着支援	[エクセル]［844KB］	[PDF]［1.4MB］
障害児入所支援児童発達支援医療型児童発達支援放課後等デイサービス保育所等訪問支援居宅訪問型児童発達支援	[エクセル]［181KB］	[PDF]［1.4MB］

■各都道府県・指定都市・中核市の参考様式

様式へのリンク	出典
サービス提供実績記録票・記載例等	盛岡市
サービス提供実績記録表（障害者）（エクセル：354KB）サービス提供実績記録表（障害児）（エクセル：153KB）	茨城県
サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 1.4MB)	前橋市
サービス提供実績記録票（令和3年3月31日更新）（エクセル：533KB）（記入例）サービス提供実績記録票（PDF：402KB）	大阪府