目次
参考様式
厚生労働省 令和6年3月29日更新
参考URL：mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite
| 対象 | 実績記録票 | 記載例 |
|---|---|---|
| 居宅介護 重度訪問介護 行動援護 同行援護 重度包括 短期入所 生活介護 施設入所支援 自立訓練(機能訓練) 自立訓練(生活訓練) 宿泊型自立訓練 就労移行支援 就労継続支援 就労定着支援 共同生活援助 自立生活援助 地域移行支援 地域定着支援 | [エクセル]［844KB］ | [PDF]［1.4MB］ |
| 障害児入所支援 児童発達支援 医療型児童発達支援 放課後等デイサービス 保育所等訪問支援 居宅訪問型児童発達支援 | [エクセル]［181KB］ | [PDF]［1.4MB］ |
■各都道府県・指定都市・中核市の参考様式
| 様式へのリンク | 出典 |
| サービス提供実績記録票・記載例等 | 盛岡市 |
| サービス提供実績記録表（障害者）（エクセル：354KB） サービス提供実績記録表（障害児）（エクセル：153KB） | 茨城県 |
| サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 1.4MB) | 前橋市 |
| サービス提供実績記録票（令和3年3月31日更新）（エクセル：533KB） （記入例）サービス提供実績記録票（PDF：402KB） | 大阪府 |
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